Nom et Prénom de l'enfant


Date de naissance de l'enfant


Nom et prénom du parent responsable


Numéro de contact (GSM ou téléphone fixe)


Adresse mail


Période(s) souhaitée(s) (mettre un "x" dans la ou les case(s) appropriée(s))

LUNDI : Matin Après-midi

MARDI : Matin Après-midi

MERCREDI : Matin Après-midi

JEUDI : Matin Après-midi

VENDREDI : Matin Après-midi

Repas (mettre un "x" dans la ou les case(s) appropriée(s))

Tartines : de la Maison du Club

Si choix tartines du club : Jambon Fromage